补缴申请收集表
您好，请根据您的实际情况填写此补缴申请表，以便我们为您处理相关事宜。
申请人姓名
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申请人身份证号码
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申请人联系电话
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申请补缴的类型
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
其他
申请补缴的起始年月
日期 ____________
申请补缴的截止年月
日期 ____________
补缴总月数
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补缴原因
单位漏缴
个人原因中断
新单位入职衔接
政策允许补缴
其他
请详细说明补缴原因（若为“其他”，请具体描述）
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您当前的社会保险参保状态
在职参保
灵活就业参保
暂停参保
未参保
其他
当前参保单位名称（如适用）
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当前联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请是否为委托办理
是
否
委托人姓名（如为委托办理）
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委托人身份证号码（如为委托办理）
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委托人联系电话（如为委托办理）
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请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明劳动关系或应缴未缴的材料（如劳动合同、工资流水等）
【选择文件】(5MB以内)
您是否了解补缴可能产生的滞纳金或利息
是，已了解
否，希望得到说明
您希望以何种方式接收办理进度通知
____________
您是否同意在必要时，由经办机构向相关单位核实信息
同意
不同意
其他需要说明的情况
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名（或电子签名）
请在此处签名
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