停缴申请收集表
您好，请根据您的实际情况填写此停缴申请收集表，以便我们为您办理相关手续。请确保所填信息真实、准确。
申请人姓名
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申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
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申请停缴的保险/公积金类型
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
其他
申请停缴的起始日期
日期 ____________
停缴原因
离职
退休
出国定居
单位注销/破产
个人经济原因
其他
如选择“其他”原因，请具体说明
____________
预计恢复缴纳日期（如适用）
日期 ____________
当前劳动关系状态
在职（即将离职）
已离职
已退休
自由职业/灵活就业
其他
原工作单位名称（如适用）
____________
是否已与原单位办结离职/退休手续
是
否
不适用
原单位社保/公积金账号（如知晓）
____________
本次停缴申请是否涉及补缴或清退
是，涉及补缴
是，涉及清退
否，仅申请暂停
如涉及补缴或清退，请简要说明情况
____________
您是否了解停缴期间可能产生的影响（如医保待遇中断等）
是，已充分了解
是，部分了解
否，不了解
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
申请人当前通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过何种方式接收办理进度通知
短信
电话
电子邮件
邮寄信函
线上平台通知
接收通知的邮箱/手机号（根据上题选择填写）
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您是否为代办人
是，本人申请
是，代办申请
如为代办，请填写代办人姓名
____________
如为代办，请填写代办人身份证号
____________
如为代办，请填写代办人联系电话
____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传停缴事由证明材料（如离职证明、退休证、出国证明等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人/代办人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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