社保续缴信息登记表

您好!为保障您的社会保险权益,请根据实际情况填写以下续缴信息。本表所收集信息将严格保密,仅用于办理社保续缴业务。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码(身份证号)
    ____________
个人社保编号
    ____________
本次续缴的社保类型
城镇职工基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
以上全部
续缴起始月份
本月
次月
指定月份(请在下一题说明)
若需指定续缴起始月份,请选择具体日期(仅需选择月份中的任意一天)
日期    ____________
续缴原因
单位就业续缴
灵活就业个人续缴
社保关系转移接续
中断后补缴
其他
若续缴原因为“其他”,请简要说明
    ____________
缴费基数档次选择(以当地社平工资为基准)
60%档
80%档
100%档
150%档
200%档
300%档
按实际工资申报
若选择“按实际工资申报”,请输入月申报工资(元)
    ____________
缴费方式
按月扣款(银行代扣)
按季度预缴
按年预缴
一次性缴纳
用于扣款的银行卡号
    ____________
银行卡开户行全称(如:XX银行XX分行XX支行)
    ____________
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
手机号码
    ____________
电子邮箱
    ____________
是否已办理社保卡
是,已领取
是,已申领未领取
否,需要新办
若已领取社保卡,请输入社保卡金融账户号(卡号)
    ____________
是否属于特殊参保人群(如4050人员、残疾人等)
若是特殊参保人群,请注明具体类型
    ____________
请上传身份证正反面扫描件或清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件或清晰照片(非必需,但建议提供)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他需要说明的情况(如历史缴费问题、特殊诉求等)
    ____________

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