续缴申请收集表
感谢您提交续缴申请。请仔细填写以下信息，以便我们高效处理您的请求。
申请人姓名
____________
申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
申请续缴的保险类型
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
其他
原参保单位/地区名称
____________
原个人社保/医保编号
____________
本次申请续缴的起始日期
日期 ____________
计划续缴的月份数
1个月
3个月
6个月
12个月
其他
若选择“其他”，请具体说明
____________
续缴缴费基数档次选择
最低档
社平工资60%档
社平工资100%档
社平工资300%档
自定义
若选择“自定义”，请输入具体金额（元）
____________
缴费方式
按月缴纳
按季度缴纳
按年一次性缴纳
扣款银行
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国建设银行
交通银行
邮政储蓄银行
其他
银行账户户名（需与申请人姓名一致）
____________
银行账号
____________
申请续缴的主要原因
保持连续缴费年限
满足退休/医疗报销条件
单位停缴后个人接续
其他个人原因
请简要说明其他原因
____________
是否了解本次续缴的费用总额及明细？
是，已清楚计算
否，需要工作人员协助估算
是否需要开具缴费凭证？
需要
不需要
接收凭证的方式
电子邮箱
邮寄纸质
现场领取
电子邮箱地址
____________
邮寄地址
省份
城市
区/县
详细地址
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传上一期缴费凭证（如有）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他需要说明的情况
____________
相关模板
续缴申请收集表
医保续缴备案申请表
续缴备案申请表
社保续缴信息登记表
社保续缴申报表
物资申请收集表
更多免费模板
28题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建