医保缴费登记表
您好！为了准确为您办理医保缴费登记，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于医保业务办理。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
参保类型
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
本次办理业务类型
新参保登记
续保缴费
信息变更
缴费档次变更
是否属于困难群众（如低保、特困、重度残疾等）
是
否
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与居住地址是否一致
是
否
缴费档次选择
一档（低档）
二档（中档）
三档（高档）
缴费周期
按年缴纳
按季度缴纳
按月缴纳
您希望如何获取缴费凭证？
电子凭证（短信/邮箱）
纸质凭证（邮寄）
自行打印
不需要
电子邮箱（用于接收电子凭证）
____________
银行卡号（用于代扣缴费，选填）
____________
银行卡开户行
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
其他亲属
朋友
您是否已了解医保报销政策？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过哪些渠道了解医保政策？（可多选）
社区宣传栏
微信公众号
政府官网
短信通知
电话咨询
线下讲座
您是否有其他需要说明的情况？（如特殊病史、异地就医需求等）
____________
您是否同意授权我们从相关政府部门核验您的参保资格信息？
同意
不同意
请签名确认（本人承诺以上所填信息真实、准确、完整）
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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