医保报销登记表
请根据您的实际就医情况，如实填写以下报销信息，以便我们为您高效办理报销手续。
报销申请人姓名
____________
与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
参保人姓名
____________
参保人性别
男
女
参保人出生日期
日期 ____________
参保人身份证号码
____________
参保人联系电话
____________
参保人通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保人医保卡/社保卡号
____________
本次就医类型
门诊
住院
急诊
定点药店购药
本次就医开始日期
日期 ____________
本次就医结束日期（门诊/急诊可不填）
日期 ____________
就医医院名称
____________
医院所在城市
____________
疾病诊断/主要症状
____________
本次费用总额（元）区间
1000元以下
1001-5000元
5001-10000元
10001-50000元
50000元以上
其中，医保目录内费用金额（元）
____________
是否有其他商业保险报销
是
否
本次报销期望领取方式
____________
收款人姓名
____________
收款银行名称
____________
收款银行账号
____________
请上传本次就医的医疗费用发票原件照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结或病历复印件（住院需提供）
【选择文件】(5MB以内)
请上传参保人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传报销申请人身份证正反面照片（如非本人报销）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
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