门诊报销信息收集表
请根据您本次门诊就医的实际情况，填写以下信息，以便我们为您办理报销手续。所有信息将严格保密。
报销申请人姓名
____________
与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
本次门诊就诊日期
日期 ____________
就诊医院全称
____________
医院等级
一级医院
二级医院
三级医院
社区/乡镇卫生院
其他
本次就诊主要诊断/疾病名称
____________
本次就诊是否为急诊
是
否
本次门诊费用是否已使用个人医保账户支付
是
否
本次门诊医疗费用总额（元）
____________
其中，医保政策范围内费用（元）
____________
是否有使用目录外药品或诊疗项目
是
否
请选择您本次就诊的费用票据类型
门诊收费票据（发票）
费用明细清单
处方笺
检查/化验报告单
其他
请上传本次门诊收费票据（发票）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次门诊费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次就诊的处方笺（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关检查/化验报告单（如有）
【选择文件】(5MB以内)
您的医保卡号/社保卡号
____________
您的手机号码
____________
报销款项拨付方式
银行卡转账
医保个人账户返还
收款人姓名（需与银行卡一致）
____________
收款银行卡号
____________
开户银行名称
____________
本次报销申请的提交日期
日期 ____________
您是否已了解并同意本次报销申请的相关条款
是
否
申请人电子签名（或手写签名确认）
请在此处签名
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