医保缴费信息收集表
为准确记录您的医保缴费信息，请根据实际情况填写以下内容。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
手机号码
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医保
其他
医保卡号/社会保障卡号
____________
当前参保状态
正常参保
暂停参保
终止参保
未参保
本次需缴纳费用的对应年度
日期 ____________
缴费档次
一档
二档
三档
其他
应缴金额（元）
____________
缴费方式
银行代扣
线上支付
社保经办机构柜台
社区/村组代收
扣款/支付银行卡号
____________
开户行名称
____________
是否为困难人员（如低保、特困等）
是
否
困难人员类型（如是，请填写）
____________
是否享受政府缴费补贴
是
否
补贴金额（元）
____________
本次计划缴费日期
日期 ____________
是否已通过其他渠道完成缴费
是
否
实际缴费日期
日期 ____________
缴费凭证号（如有）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传缴费凭证截图或照片（如已缴费）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
____________
信息填写是否完整准确
是
否
其他需要说明的情况
____________
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