住院报销登记表
欢迎填写住院报销登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们高效为您处理报销事宜。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
参保人姓名（若非本人）
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参保人身份证号（若非本人）
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医保卡/社保卡号
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住院医院全称
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医院地址
省份
城市
区/县
详细地址
入院日期
日期 ____________
出院日期
日期 ____________
住院病历号/住院号
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主要诊断（疾病名称）
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本次住院是否因意外伤害导致？
是
否
意外伤害情况说明（如选择“是”）
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是否有第三方责任人？
是
否
第三方责任人信息（如选择“是”）
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请上传出院小结/出院记录
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用总清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用发票原件（或清晰的电子版）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡复印件
【选择文件】(5MB以内)
本次住院总费用（元）
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医保统筹基金支付金额（元）
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个人自付金额（元）
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个人自费金额（元）
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其他补充说明（如其他保险报销情况等）
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收款人姓名（需与银行卡户名一致）
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收款银行名称
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收款银行卡号
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