大病报销登记表
您好！为协助您办理大病医疗费用报销，请如实填写以下信息。本表单内容将严格保密。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
是否为本地参保人员
是
否
社保/医保卡号
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与患者关系
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友/同事
主要就诊医院
本市中心医院
本省肿瘤医院
外省指定医院
其他
请填写具体医院名称（若选择“其他”）
____________
疾病诊断大类
恶性肿瘤
严重心脑血管疾病
重大器官移植
终末期肾病
其他重大疾病
具体疾病诊断名称（请填写完整诊断名称）
____________
首次确诊日期
日期 ____________
本次报销涉及的费用类型
住院费用
门诊特殊病种费用
特定药品费用
以上均有
本次费用发生的起始日期
日期 ____________
本次费用发生的结束日期
日期 ____________
本次总医疗费用（元）
____________
医保已报销金额（元）
____________
个人自付金额（元）
____________
是否已通过其他商业保险报销
是，已部分报销
是，已全额报销
否
其他商业保险报销金额（元）（若无请填“0”）
____________
请上传本次医疗费用发票（可多张，请合并为一个文件上传）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传疾病诊断证明书
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结或病历摘要
【选择文件】(5MB以内)
请上传患者身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传社保卡/医保卡复印件
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（需与患者或法定监护人姓名一致）
____________
收款人银行账号
____________
开户行名称（具体到支行）
____________
申请人签名（承诺所填信息及提供材料真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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