医保变更登记表
您好，请根据您的实际情况填写此医保变更登记表，以便我们为您处理相关业务。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请办理的业务类型
参保单位变更
参保人员信息变更
医保关系转移
缴费基数调整
其他
原参保单位名称（如适用）
____________
新参保单位名称（如适用）
____________
变更生效日期
日期 ____________
变更原因
工作调动
单位信息更新
个人信息更正
其他
请具体说明变更原因（若选择“其他”）
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是否已与原单位办结医保关系
是
否
原医保个人编号（如知晓）
____________
社保卡/医保卡卡号
____________
本次变更是否涉及缴费基数调整
是
否
调整后的月缴费基数（元）（如适用）
____________
是否申请医保关系跨地区转移
是
否
转出地医保机构名称（如适用）
____________
转入地医保机构名称（如适用）
____________
请上传身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关变更证明材料（如调动函、单位证明等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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