养老服务登记表

欢迎填写养老服务登记表,以便我们为您提供更贴心、更个性化的服务。
长者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
主要生活来源
退休金/养老金
子女供养
政府补贴
个人积蓄
其他
目前居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
养老机构
您希望我们提供哪些养老服务?
日间照料
助餐服务
康复护理
精神慰藉
文化娱乐活动
健康管理
居家上门服务
其他
您对入住养老机构(如有需要)的意向是?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
完全拒绝
您的日常活动能力如何?
完全自理
部分需要协助
完全需要照护
您目前有哪些慢性疾病或健康问题?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
骨质疏松
脑血管疾病
认知障碍(如阿尔茨海默症)
视力/听力障碍
其他
是否需要定期服药?
是,需要提醒
是,可自行管理
常用药物名称及用法(如有)
    ____________
是否有药物或食物过敏史?
不确定
过敏原详情(如有)
    ____________
您的饮食习惯有特殊要求吗?
素食
低盐
低糖
低脂
软食/流食
其他
您的兴趣爱好有哪些?
阅读
书法/绘画
音乐/戏曲
棋牌
园艺
散步/太极
看电视
手工
其他
您的宗教信仰是?
佛教
道教
基督教
天主教
伊斯兰教
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人关系
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紧急联系人电话
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您希望通过何种方式主要接收我们的服务信息?
电话
短信
微信
子女转达
社区通知
您对养老服务还有哪些具体的期待或建议?
    ____________
请上传近期体检报告(可选)
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)

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