居家备案表
您好，为做好社区管理与服务，请如实填写以下居家备案信息。
户主姓名
____________
联系电话
____________
详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
其他
产权人/出租人姓名
____________
产权人/出租人联系电话
____________
同住人员关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
无
常住人口数量（含本人）
1人
2人
3人
4人
5人及以上
是否有以下特殊人群
65岁以上老人
14岁以下儿童
孕妇
残障人士
重大疾病患者
无
主要出行方式
自驾车
公共交通
电动车/自行车
步行
其他
家庭宠物情况
无
犬
猫
其他宠物
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
主要生活物资采购方式
社区团购
线上平台
附近超市/菜场
其他
您家需要社区重点关注或协助的事项
物资配送
药品代购
垃圾清运
紧急就医
其他
暂无
是否已加入本楼栋/单元微信群
是
否
微信号（选填，便于社区联系）
____________
家中是否有私家车位
是
否
车牌号（选填）
____________
您希望社区提供哪些活动或服务
健康讲座
文体活动
亲子活动
便民维修
法律咨询
其他
暂无需求
对社区管理的建议或意见
非常满意
比较满意
一般
有待改进
暂无
具体建议或意见（选填）
____________
您是否愿意在紧急情况下担任楼栋志愿者
愿意
视情况而定
暂不愿意
您的职业（选填）
____________
信息填报日期
日期 ____________
本人承诺以上信息真实有效
请在此处签名
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