社区养老登记表
为更好地为您提供社区养老服务，请填写以下信息。
长者姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
子女
配偶
亲友
邻居
其他
您目前享受的社会保障类型（可多选）
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
企业年金/职业年金
商业养老保险
无
您目前的身体活动能力如何？
完全自理，行动自如
基本自理，需少量帮助
部分自理，需较多帮助
完全依赖他人照顾
您目前主要存在的健康问题（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
视力/听力下降
认知障碍（如记忆力减退）
其他慢性病
无
您是否长期服用药物？
是
否
请简要说明长期服用的药物名称（如无请填“无”）
____________
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
请说明过敏的药物或食物（如无请填“无”）
____________
您希望社区提供或加强哪些养老服务？（可多选）
日间照料/托老
助餐/送餐服务
家政清洁服务
康复护理指导
健康讲座/体检
文化娱乐活动
精神慰藉/心理疏导
紧急呼叫/安全监护
其他
您对社区养老服务的了解程度？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您主要通过什么渠道了解社区服务信息？
社区公告/宣传栏
社区工作人员通知
邻居/亲友告知
手机/网络
其他
您对当前社区环境的总体满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参与社区组织的老年志愿者活动？
非常愿意
看情况/偶尔参与
不太愿意
不愿意
您的兴趣爱好或特长（如书法、唱歌、棋牌等）
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您对社区养老服务还有什么其他建议或需求？
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