欢迎填写本登记表，以便我们为您或您的家人提供更贴心的养老服务。
入住人主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
其他
入住人医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
无
入住人目前生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量帮助）
不能自理（需全面照护）
入住人主要健康状况（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
骨关节疾病
认知障碍（如阿尔茨海默症）
视力/听力障碍
其他慢性病
无重大疾病
入住人是否有以下情况（可多选）
有长期服药史
有药物过敏史
有食物过敏史
有手术史
有传染病史
无
入住人兴趣爱好（可多选）
阅读
书法/绘画
棋牌
音乐/戏曲
园艺
手工
看电视
散步
其他