尊敬的访客/家属，您好！为了能更好地了解您或您家人的需求，以便我们提供更贴心的养老服务，请您协助填写以下信息。
被咨询人目前的身体自理能力如何？
完全自理
部分需要协助（如做饭、打扫）
大部分需要照护（如穿衣、洗澡）
完全需要专业护理
被咨询人是否有以下健康状况？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
阿尔茨海默症/认知障碍
中风后遗症
关节炎/行动不便
视力/听力障碍
无重大疾病
您对养老院的预算范围是？（每月/元）
3000以下
3000-5000
5000-8000
8000-12000
12000以上
您期望的入住时间是？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
尚未确定
您最关注养老院的哪些方面？（可多选，最多3项）
医疗护理水平
环境卫生与设施
餐饮营养搭配
文娱活动丰富性
工作人员态度
地理位置与交通
收费透明度
安全保障措施
您是否希望养老院提供定期的健康体检？
希望，且愿意额外付费
希望，包含在基础费用内
不需要
您对院内宗教/信仰活动支持有何要求？
有特定信仰，希望有相关活动
无特定要求，但尊重他人信仰
不关注此方面
被咨询人有哪些特殊的饮食习惯或禁忌？（如：素食、低盐、低糖、过敏食物等）
被咨询人平时的兴趣爱好有哪些？
阅读/书法
棋牌/麻将
园艺
音乐/戏曲
手工
看电视
散步/轻度运动
其他
您希望探访制度是？
随时自由探访
固定时间探访
提前预约探访
无特殊要求
您希望通过哪些渠道了解养老院的更多信息？（可多选）
电话沟通
实地参观
微信/线上咨询
宣传册/资料
老客户推荐
您更倾向于哪个时间段接听我们的回访电话？
工作日 9:00-12:00
工作日 14:00-17:00
周末 9:00-12:00
周末 14:00-17:00
任何方便时间均可
您对本次咨询服务的初步满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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