助餐服务需求与满意度调查表

尊敬的居民朋友,您好!为了解您对社区助餐服务的需求与评价,以便我们提供更贴心、更优质的餐饮服务,特邀请您参与本次问卷调查。您的意见对我们至关重要,所有信息将仅用于服务优化,感谢您的支持!
您的年龄属于以下哪个区间?
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状况是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您是否了解或使用过社区助餐服务(如长者饭堂、社区食堂、送餐上门等)?
是,正在使用
是,曾经使用过
了解但未使用过
完全不了解
您希望通过助餐服务解决哪些就餐困难?(可多选)
买菜做饭不便
独自吃饭不香
控制饮食(如少油少盐)
希望有更多社交机会
其他
您理想的助餐服务形式是?
堂食(到店就餐)
打包自提
送餐上门
以上均可
您认为每餐(一荤一素一饭)的合理价格区间是?
10元以下
10-15元
16-20元
21-25元
25元以上
您对餐食口味有哪些偏好或要求?(可多选)
清淡少盐
软烂易嚼
少油
少糖
无特殊要求,家常即可
您希望在菜单中增加哪些类型的菜品?(可多选)
更多绿叶蔬菜
优质蛋白质(如鱼、虾、蛋)
粗粮主食(如杂粮饭、红薯)
炖汤/煲汤
面食(如面条、饺子)
您每周大概需要几次助餐服务?
1-2次
3-5次(工作日)
每天都需要
视情况而定
您希望午餐的送餐/供餐时间在?
11:00-11:30
11:30-12:00
12:00-12:30
12:30-13:00
如果提供送餐上门服务,您能接受的送餐费是?
免费
1-2元/次
3-5元/次
5元以上/次
如果使用过,请您对餐食的整体口味满意度打分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果使用过,请您对餐食的分量满意度打分(1-5分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果使用过,请您对送餐的准时性/供餐的及时性打分(1-5分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前助餐服务最大的不足是什么?
菜品单一,变化少
口味不符合期待
价格偏高
送餐不及时
服务点太少/距离远
暂无不足
除了基本餐饮,您希望助餐点还能提供哪些附加服务?(可多选)
健康饮食咨询
免费测量血压
定期开展文娱活动
代购生活用品
不需要附加服务
您对助餐服务的菜品搭配还有什么具体的建议?
    ____________
您是否愿意成为助餐服务的志愿者或参与监督?
非常愿意
可以考虑
暂时没时间
不愿意
您的联系电话(选填,方便我们回访或通知试餐活动)
    ____________
您所在的社区或小区名称
    ____________

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