助医备案表
您好，为了协助您完成助医服务的备案登记，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为患者本人？
是
否
若为代办，请填写与患者关系
____________
患者姓名
____________
患者性别
男
女
患者出生日期
日期 ____________
患者身份证号码
____________
患者联系电话
____________
患者是否持有残疾证？
是
否
患者是否持有低保证明？
是
否
主要疾病诊断（请填写医院诊断名称）
____________
确诊日期
日期 ____________
确诊医院名称
____________
当前是否需要长期护理？
是，需要专人护理
是，需要部分协助
否，可自理
目前主要需要的助医服务类型是？
陪同就医
取送药品
康复指导
生活照料
心理疏导
其他
若选择“其他”，请具体说明
____________
期望的服务频率是？
每天
每周数次
每周一次
每月数次
按需
期望的常规服务时间段（例如：上午）
时 ____________
分 ____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
期望提供服务的地址（如与现住址不同请填写）
省份
城市
区/县
详细地址
是否有其他特殊需求或说明？
____________
请上传患者身份证明文件（身份证/户口本）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历或诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料（如残疾证、低保证等）
【选择文件】(5MB以内)
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