健康体检信息收集表

为了全面了解您的健康状况,为后续体检安排及健康指导提供依据,请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次体检的主要目的是?
常规年度体检
入职/入学体检
特定疾病筛查(如心脑血管、肿瘤等)
健康评估与咨询
其他
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒(每周数次)
已戒酒
您的饮食习惯如何?
清淡均衡
偏油腻
偏咸
偏甜
不规律
您每周进行规律体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有已知的药物过敏史?
有(请在下题说明)
如有药物过敏,请具体说明过敏药物名称
    ____________
您目前是否患有或曾患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病、心律失常等)
脑血管疾病(如脑梗塞等)
慢性肝病
慢性肾病
哮喘/慢性支气管炎
肿瘤
甲状腺疾病
其他
若选“其他”慢性疾病,请具体说明
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
其他遗传性疾病
若选“其他”家族史,请具体说明
    ____________
您近期是否有以下不适症状?(可多选)
头晕/头痛
胸闷/心悸
咳嗽/咳痰
腹痛/腹泻
关节/肌肉疼痛
视力/听力下降
乏力/易疲劳
睡眠障碍
情绪波动/焦虑
体重明显变化
无不适
您近期的睡眠质量如何?
很好,入睡快,睡眠深
一般,偶有失眠
较差,经常失眠或早醒
很差,严重影响日间状态
您近期的精神压力水平如何?
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您是否正在服用任何药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
是(请在下题说明)
如正在服药,请列出药物名称及服用原因
    ____________
女性专用:您是否处于孕期或哺乳期?
是(孕期)
是(哺乳期)
不适用
女性专用:您的末次月经日期(如适用)
日期    ____________
您是否有过手术史?
有(请在下题说明)
如有手术史,请说明手术名称、部位及时间
    ____________
您是否有过输血史?
您对本次体检是否有特定的关注项目或健康疑问?
    ____________
如有既往重要的体检报告或病历资料,请上传
【选择文件】(5MB以内)

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