医保证明收集表
为完善您的医保档案，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
其他
个人社保/医保编号
____________
当前参保状态
正常参保
暂停参保
终止参保
其他
本次参保起始日期
日期 ____________
本次申请证明的主要用途
办理入职/就学
办理退休
办理异地就医备案
办理商业保险理赔
办理其他业务
如需注明具体业务，请在此说明
____________
您是否需要证明包含近一年的缴费记录？
是
否
您是否需要证明包含近一年的就医记录？
是
否
请指定需要证明的缴费记录的起始日期（如需要）
日期 ____________
请指定需要证明的缴费记录的截止日期（如需要）
日期 ____________
证明接收单位/机构名称（如已知）
公司/单位
学校
医院
保险公司
政府部门
其他
暂不确定
若已知，请填写接收单位/机构的具体名称
____________
证明获取方式
现场自取
邮寄
电子版发送至邮箱
其他
若选择邮寄，请填写收件人姓名
____________
若选择邮寄，请填写收件人联系电话
____________
若选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
若选择电子版，请填写接收邮箱
____________
证明是否需要加盖公章？
是
否
您预计需要多少份证明？
1份
2份
3份
4份
5份及以上
其他需要说明的特殊情况或要求
____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关辅助材料（如委托书、关系证明等，如有）
【选择文件】(5MB以内)
申请人/经办人姓名（若与参保人不同）
____________
申请人/经办人联系电话
____________
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