养老查询备案表

欢迎填写养老查询备案表,请根据您的实际情况如实填写,以便我们为您提供更精准的养老信息与服务。
您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的居住状态是?
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
在养老机构居住
您当前的健康状况如何?
良好,生活完全自理
一般,需要少量协助
较差,需要较多照料
患有慢性疾病,需长期服药
有失能/半失能情况
您目前主要的经济来源是?(可多选)
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资收益
政府补贴/低保
继续工作收入
其他
您是否已参加基本养老保险?
是,已领取养老金
是,尚未领取
否,未参加
您对哪种类型的养老服务更感兴趣?
居家养老(上门服务)
社区日间照料
机构养老(养老院/公寓)
医养结合型养老
旅居养老
尚未考虑清楚
您希望养老服务机构能提供哪些服务?(可多选)
生活照料(助餐、助洁)
医疗护理(康复、用药管理)
精神慰藉(陪伴、文娱活动)
紧急呼叫与安全监护
健康管理与定期体检
法律援助与权益维护
您能接受的每月养老费用预算是多少?
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000元以上
您在选择养老机构时,最看重哪个因素?
地理位置与交通
环境与设施
服务内容与质量
收费标准
医护水平与医疗保障
机构口碑
您是否了解长期护理保险政策?
非常了解
了解一些
听说过但不了解
完全不了解
您是否已为自己未来的养老生活(如医疗、照护)做了相关规划或储备?
已有详细规划
有初步想法和准备
正在考虑中
尚未开始规划
您希望通过哪些渠道获取养老政策与服务信息?(可多选)
社区宣传栏/活动
政府官方网站/公众号
电视/广播/报纸
子女/亲友告知
养老服务机构咨询
手机APP/小程序
您对当前社区提供的养老服务满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚/未使用过
您的紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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紧急联系人与您的关系是?
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
您对养老政策或服务还有哪些具体的疑问或建议?
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