失业金申领信息收集表
您好，为协助您办理失业金申领，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本市城镇
本市农村
外省市
失业（离职）日期
日期 ____________
失业原因
劳动合同到期终止
被用人单位解除劳动合同
协商一致解除劳动合同
其他
原工作单位全称
____________
原工作岗位
____________
是否已办理失业登记
是
否
失业登记办理日期（如已办理）
日期 ____________
是否已参加失业保险并缴费满一年
是
否
不确定
失业保险缴费累计月数（如知晓）
____________
目前就业状态
完全失业，正在积极寻找工作
从事临时性工作
暂无就业意愿
其他
是否享受过其他社会保险待遇（如养老保险、医疗保险等）
是
否
享受的社会保险待遇类型及时间（如选“是”）
____________
个人银行卡号（用于接收失业金）
____________
开户银行名称
____________
开户人姓名（需与申请人一致）
____________
是否有需要抚养的直系亲属（如配偶、子女、父母）
是
否
需抚养的直系亲属人数及关系
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传解除/终止劳动合同证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传失业登记证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人银行卡复印件或照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整，如有虚假愿承担相应法律责任。
请在此处签名
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