用电安全登记表

为确保用电安全,预防电气事故,请如实填写以下信息。您的配合将有助于我们评估风险并采取相应防护措施。
单位/部门名称
    ____________
用电场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
用电场所主要用途
办公
生产/车间
仓库
实验室
商业店铺
住宅
其他
场所安全负责人姓名
    ____________
安全负责人联系电话
    ____________
建筑物总用电负荷大致范围
10kW以下
10-50kW
50-200kW
200-1000kW
1000kW以上
场所内主要用电设备有哪些?(可多选)
空调系统
照明系统
生产机械(机床等)
办公设备(电脑、打印机)
实验仪器
厨房设备
充电设备(电动车等)
其他
主配电箱/柜是否有明确标识且便于操作?
是,标识清晰且位置合理
是,但标识不清或位置不便
否,没有明确标识
不清楚
电线电缆敷设是否规范?(如:穿管保护、无乱拉乱接)
全部规范
大部分规范
部分不规范
普遍存在乱拉乱接现象
插座、开关面板是否有破损、烧灼痕迹?
全部完好
个别有轻微破损
部分有明显破损或烧痕
普遍存在老化破损
大功率电器(如电暖器、电水壶)是否使用专用插座或线路?
全部是
大部分是
部分不是
基本没有区分
是否配备了足够的消防器材(如灭火器)?
是,数量充足且位置合理
是,但数量不足或位置不便
否,没有配备
不清楚
是否定期对电气线路和设备进行安全检查?
是,有固定周期和记录
是,不定期检查
否,从不检查
不清楚
最近一次专业电气检测是什么时候?
一年内
1-3年内
3年以上
从未检测过
您认为当前用电安全方面存在哪些主要隐患?(可多选)
线路老化
负荷过大
私拉乱接
设备陈旧
缺乏保护装置(如漏电保护器)
消防器材不足
人员安全意识薄弱
无明显隐患
是否制定过用电安全事故应急预案?
是,有完整预案并组织过演练
是,有预案但未演练
否,没有预案
不清楚
应急预案负责人姓名(如无预案请填“无”)
    ____________
是否对员工进行过用电安全培训?
是,定期进行
是,偶尔进行
否,从未进行
计划进行
最近一次安全培训日期(如未进行请跳过)
日期    ____________
您对目前的用电安全状况总体评价如何?
非常安全
比较安全
一般,存在一些风险
存在较大安全隐患
非常危险
请对单位用电安全管理制度的完善程度进行评分(1分为极不完善,5分为非常完善)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向同行推荐本单位的用电安全管理做法?(0分为绝无可能,10分为极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对加强本单位用电安全管理有何具体建议?
    ____________
请上传主要配电箱/柜照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)
请上传存在隐患的电气部位照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)
填表人姓名
    ____________
填表日期
日期    ____________

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