租房安全信息收集表

为了保障您的居住安全,请协助填写以下信息,以便我们评估和改进房屋安全状况。
您的姓名
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联系电话
    ____________
当前租住房屋地址
省份
城市
区/县
详细地址
您居住的房屋类型是?
公寓
独栋住宅
联排别墅
其他
房屋的建造年代大致是?
5年以内
5-10年
10-20年
20年以上
不清楚
请检查房屋内已安装的安全设施(可多选)
烟雾报警器
一氧化碳报警器
灭火器
防盗门/窗
紧急照明灯
安全出口标识
其他
均未安装
烟雾报警器是否正常工作?
是,工作正常
否,已损坏
未安装
不确定
房屋内的电路、插座、开关是否有老化、破损或异常发热现象?
是,有明显问题
否,状态良好
不确定
燃气管道或燃气设备(如热水器、灶具)是否有泄漏迹象或异味?
是,有可疑迹象
否,无异常
不确定
房屋内是否存在以下消防安全隐患?(可多选)
杂物堵塞消防通道
电线私拉乱接
使用大功率电器超负荷
易燃物品靠近热源
未发现明显隐患
门窗的锁具是否牢固可靠?
是,非常牢固
基本牢固
部分损坏或松动
很差,需要更换
您是否了解房屋的紧急疏散路线和集合点?
是,非常清楚
大概了解
不太清楚
完全不了解
您或室友是否接受过基础的消防安全知识培训(如灭火器使用)?
是,接受过
没有接受过
部分人接受过
您认为房屋周边社区的整体治安状况如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
房屋内是否配备了急救药箱?
是,且药品齐全
是,但药品不全
没有配备
不清楚
如果发现房屋存在安全隐患,您通常如何联系处理?(例如:联系房东、物业、自行解决等)
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您认为房东/管理方对房屋安全问题的响应是否及时有效?
非常及时有效
比较及时
一般
反应迟缓
从未联系过
您最关注以下哪些方面的居住安全?(可多选)
消防安全
防盗安全
用电安全
用气安全
结构安全(如漏水、墙体)
社区治安
其他
您是否愿意参加由社区或物业组织的安全知识讲座或演练?
非常愿意
看时间安排
不太感兴趣
完全不愿意
对于提升您当前租住房屋的安全性,您有什么具体的建议或需求?
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本次信息收集日期
日期    ____________
请对您当前租住房屋的整体安全状况进行评分(1分非常不安全,5分非常安全)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的安全相关信息
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