燃气设施备案登记表
尊敬的客户，为确保燃气设施安全规范，请如实填写以下备案信息。感谢您的配合。
单位/个人名称
____________
备案主体类型
企业
个体工商户
个人用户
统一社会信用代码/身份证号码
____________
法定代表人/负责人姓名
____________
联系电话
____________
燃气设施安装/使用地址
省份
城市
区/县
详细地址
燃气设施主要用途
工业生产
商业服务
居民生活
其他
燃气设施具体用途描述（如为其他请说明）
____________
燃气种类
天然气
液化石油气(LPG)
人工煤气
其他
主要用气设备名称及型号
____________
用气设备数量
____________
燃气设施安装/启用日期
日期 ____________
燃气管道敷设方式
架空
埋地
沿墙敷设
室内明管
是否安装燃气泄漏报警装置
是
否
燃气泄漏报警装置品牌及型号（如已安装）
____________
是否安装紧急切断阀
是
否
是否定期进行安全检查
是，有记录
是，无记录
否
最近一次安全检查日期
日期 ____________
安全检查单位名称
____________
燃气设施日常管理人姓名
____________
日常管理人联系电话
____________
请上传燃气设施平面布置图
【选择文件】(5MB以内)
请上传燃气管道材质及合格证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要用气设备合格证或检测报告
【选择文件】(5MB以内)
您认为当前燃气设施存在哪些潜在风险？（可多选）
管道老化
接口松动
通风不良
报警器失效
设备超期服役
其他
无
其他风险具体说明
____________
是否已制定燃气事故应急预案
是
否
备案申请人签名
____________
申请日期
日期 ____________
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