用气安全登记表
为确保您和家人的用气安全，请协助我们完成以下信息登记。所有信息仅用于安全检查与记录。
登记单位/小区名称
____________
具体地址
省份
城市
区/县
详细地址
户主/联系人姓名
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联系电话
____________
燃气类型
管道天然气
瓶装液化石油气
其他
燃气灶具是否具有熄火保护装置
是
否
不清楚
燃气热水器类型
强排式
平衡式
直排式
无燃气热水器
燃气热水器安装位置
厨房
阳台
浴室
其他位置
无燃气热水器
连接软管类型
金属波纹管
橡胶软管
不清楚
连接软管最近一次更换日期
日期 ____________
是否安装燃气泄漏报警器
是
否
燃气泄漏报警器是否正常工作
是
否
未安装
用气场所是否保持通风良好
是
一般
否
燃气管道、阀门是否有锈蚀、油污或私自改动痕迹
无异常
有锈蚀
有油污
有私自改动
不清楚
您主要通过哪些渠道了解用气安全知识？（可多选）
社区/物业宣传
燃气公司宣传
电视/网络
家人朋友告知
很少关注
您是否知道燃气泄漏时的应急处理方法
非常清楚
大致了解
不太清楚
您是否定期进行用气安全自查
每月一次
每季度一次
每年一次
很少自查
上次接受燃气公司安全检查的日期
日期 ____________
对上次安全检查服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
您对燃气安全服务有何建议或意见？
____________
是否同意工作人员上门进行免费安全检查
同意，请预约
暂不需要，谢谢
希望的预约时间段（如同意上门）
____________
本次登记人姓名（如非户主）
____________
登记日期
日期 ____________
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