信访备案表

为规范信访事项处理,保障您的合法权益,请如实填写以下信息。
信访人姓名
    ____________
信访人性别
信访人出生日期
日期    ____________
信访人有效身份证件号码
    ____________
信访人联系电话
    ____________
信访人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
信访人职业
机关事业单位人员
企业职工
个体工商户
农民
学生
离退休人员
自由职业者
其他
信访形式
走访
来信
网上信访
电话
信访日期
日期    ____________
被信访单位/人员名称
    ____________
被信访单位/人员地址
省份
城市
区/县
详细地址
信访事项涉及的主要问题类型
城乡建设
劳动社保
农业农村
国土资源
环境保护
教育文体
医疗卫生
民政服务
政法司法
组织人事
纪检监察
其他
信访事项标题(请简要概括)
    ____________
信访事项具体内容(请详细描述事实经过、诉求及理由)
    ____________
本次信访是否已向其他部门反映过?
是,已向其他信访部门反映
是,已向法院提起诉讼
是,已向纪检监察机关反映
否,首次反映
如已向其他部门反映,请说明具体情况及处理进展
    ____________
本次信访提交的材料清单
身份证明复印件
书面信访材料
相关证据材料(如合同、票据、照片等)
其他部门处理文书复印件
请上传相关证据材料(如有,可多选)
【选择文件】(5MB以内)
信访人是否同意公开个人信息及信访内容?
同意
不同意
部分同意(请注明)
信访人期望的解决方式或要求
    ____________
信访人是否愿意接受调解?
愿意
不愿意
视情况而定
信访人指定的联系方式(如与联系电话不同,请填写)
    ____________
本次信访信息是否涉及紧急情况?
是,涉及重大安全隐患或群体性事件风险
信访人签名(请手写签名,或打印后签名扫描上传)
    ____________
填表日期
日期    ____________

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