防溺水安全教育信息登记表

您好!为加强防溺水安全教育与管理,提高安全意识,请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
所在班级
    ____________
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否会游泳?
是,有正规学习经历
是,自学或非正规学习
否,完全不会
您认为最容易发生溺水事故的水域是?
江、河、湖泊
水库、池塘
海边
游泳馆
其他
您认为以下哪些行为是危险的?(可多选)
私自到野外水域游泳
在无救生员的水域游泳
在同伴怂恿下下水
身体不适时游泳
游泳前不做热身活动
不了解水域情况就下水
您是否接受过系统的防溺水安全教育?
是,学校/社区组织过
是,通过其他途径学习过
否,没有
如果发现有人溺水,您的第一反应是?
大声呼救,寻求成人帮助
立即跳下水施救
寻找救生圈、竹竿等工具
拨打110/120
不知所措
您认为监护人应如何履行防溺水监护责任?
明确告知孩子危险水域
掌握孩子的行踪
陪同孩子到安全场所游泳
教导孩子自救知识
以上全部
您所在的学校/社区是否设有防溺水警示牌或宣传栏?
是,非常明显
是,但不明显
没有注意到
完全没有
您希望通过哪些方式了解更多防溺水知识?(可多选)
学校主题班会
社区宣传活动
网络视频/文章
家庭亲子学习
宣传手册/海报
您对目前的防溺水教育措施满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
对于加强防溺水工作,您有什么意见或建议?
    ____________
监护人签名(确认已阅读并理解防溺水安全知识)
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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