您是否曾亲身经历过欺凌行为？
是，我是被欺凌者
是，我曾欺凌过他人
是，我既是欺凌者也受过欺凌
否，从未经历过
该事件通常发生在哪个时间段？
时 ____________
分 ____________
事件发生的主要地点是？
教室
走廊/楼梯
操场/体育馆
食堂
卫生间
校车/通勤路上
线上（社交媒体等）
其他
欺凌行为主要涉及哪些形式？（可多选）
言语辱骂/嘲笑
社交排斥/孤立
身体推搡/殴打
财物损坏/抢夺
网络谣言/人身攻击
威胁恐吓
强迫做不愿意的事
其他
该事件对您或当事人造成了哪些影响？
情绪低落/焦虑
害怕上学/出门
学习成绩下降
身体受伤
社交关系恶化
目前没有明显影响
其他
事件发生后，您是否寻求过帮助？
是，告诉了老师/辅导员
是，告诉了家长/监护人
是，告诉了朋友/同学
是，报告了学校相关部门
否，没有告诉任何人
您对学校/社区目前处理欺凌问题的措施满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过哪些渠道获得防欺凌支持或举报？（可多选）
匿名举报箱
专属热线/邮箱
信任的老师/辅导员
心理咨询室
学生互助小组
线上匿名平台
其他
您是否愿意在必要时，由专业人士（如心理咨询师）为您提供进一步支持？
（选填）如果您希望就此事与校方/社区管理者沟通，请留下您的联系方式（电话/邮箱）。