禁燃禁放信息登记表

您好!为响应政府关于烟花爆竹安全管理的规定,加强社区消防安全,现对本区域居民/单位进行禁燃禁放信息登记。请如实填写以下信息,感谢您的理解与配合。
您登记的身份是?
本小区居民
本小区租户
辖区单位/商户代表
其他
您的姓名
    ____________
性别
联系电话
    ____________
您的详细住址/单位地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已详细阅读并理解本社区/区域关于禁燃禁放烟花爆竹的规定?
是,已完全理解
是,但部分内容不清楚
否,尚未阅读
您家中或单位内目前是否存放有烟花爆竹?
不确定
如果存放有烟花爆竹,您计划如何处理?
已主动上交至指定回收点
计划在节前自行安全处理
计划上交但不知回收点
继续存放,不打算处理
不适用(无存放)
您主要通过哪些渠道了解禁燃禁放政策?(可多选)
社区公告/宣传栏
物业通知
街道/居委会工作人员上门宣传
电视/广播新闻
微信/网络平台
家人/朋友告知
其他
您认为在禁燃区燃放烟花爆竹的主要危害有哪些?(请选择您认为最主要的一项)
引发火灾,威胁生命财产安全
造成空气和噪音污染
产生大量垃圾,影响环境卫生
可能惊吓老人、儿童及宠物
其他
您是否愿意成为社区禁燃禁放宣传志愿者?
愿意
可以考虑
不愿意
视情况而定
在传统节日期间,您是否会选择电子鞭炮、鲜花等环保方式替代传统烟花爆竹?
会,已经习惯使用
会,愿意尝试
不会,仍倾向于传统方式
不确定
您认为加强禁燃禁放管理,最有效的措施是什么?
加大宣传力度,提高居民意识
加强巡逻执法,严格处罚违规行为
设立便捷的烟花爆竹回收点
推广更多环保替代庆祝方式
其他
如果您发现身边有违规储存、燃放烟花爆竹的行为,您会通过什么渠道反映?(例如:联系物业、拨打举报电话等)
    ____________
您对当前社区/街道的禁燃禁放宣传工作是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对进一步做好禁燃禁放工作有何意见或建议?
    ____________
您是否承诺自觉遵守禁燃禁放规定,并劝导家人和邻居共同遵守?
是,我郑重承诺
承诺日期
日期    ____________
请签名确认(如为线上提交,可输入姓名确认)
请在此处签名

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