禁燃备案申请表
为规范烟花爆竹燃放管理，保障公共安全，请根据实际情况如实填写以下备案信息。
申请单位/个人名称
____________
申请主体类型
单位
个人
申请单位/常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系人姓名
____________
联系人电话
____________
计划燃放日期
日期 ____________
计划燃放开始时间
时 ____________
分 ____________
计划燃放结束时间
时 ____________
分 ____________
计划燃放具体地点
省份
城市
区/县
详细地址
燃放事由
婚庆
开业庆典
传统节日
其他
若选择“其他”，请说明具体事由
____________
计划燃放的烟花爆竹种类
鞭炮
组合烟花
喷花类
旋转类
升空类
吐珠类
其他
预计燃放总数量（如：鞭炮XX挂，烟花XX个）
____________
烟花爆竹来源（供应商名称）
____________
是否已制定现场安全保障方案
是
否
正在制定
现场安全负责人姓名及电话
____________
是否已告知周边单位/居民
是，已全部告知
是，部分告知
否
是否配备消防器材及人员
是，已配备
否，计划配备
否
配备的消防器材类型及数量
____________
燃放区域是否符合安全距离要求
是
否
不确定
燃放区域周边50米内建筑物情况说明
____________
是否涉及文物保护单位、车站、油库等禁放区域
是
否
若涉及，请说明具体情况及已采取的措施
____________
应急预案是否完备
是
否
简述应急预案主要内容
____________
请上传烟花爆竹购买凭证或合法来源证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传现场安全保卫方案（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传燃放区域平面示意图
【选择文件】(5MB以内)
申请人/单位负责人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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