环境卫生登记表

为了持续改善环境卫生状况,请协助完成本次登记,感谢您的配合。
您的身份是?
居民
商户/单位负责人
访客
其他
登记地址(请选择省市区并填写详细地址)
省份
城市
区/县
详细地址
登记日期
日期    ____________
您对当前居住/工作区域的环境卫生总体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为当前环境卫生存在的主要问题有哪些?(可多选)
垃圾未及时清运
公共区域(楼道、电梯)脏乱
绿化带内有垃圾
蚊蝇鼠蟑等病媒生物滋生
乱张贴、乱涂画
污水外溢或积水
公厕卫生差
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
您所在区域的生活垃圾是否实行了分类投放?
是,已全面实行并严格执行
是,但执行不到位
否,尚未实行
不清楚
您认为垃圾分类设施(如分类垃圾桶)是否充足、标识是否清晰?
充足且清晰
充足但标识不清
不充足
没有相关设施
您观察到公共区域(如道路、广场、公园)的清扫保洁频率如何?
每天多次,非常干净
每天一次,基本干净
不定期,时好时坏
很少看到清扫,脏乱
您所在区域是否有固定的垃圾投放时间或清运时间?
有,且时间合理
有,但时间不合理
没有固定时间
不清楚
您是否曾因环境卫生问题(如噪音、异味、脏乱)向相关部门或物业反映?
是,且问题得到解决
是,但问题未解决
否,但想反映
否,不打算反映
若曾反映,请简述反映渠道和结果(可选)
    ____________
您认为当前的环境卫生管理责任主体(如物业、社区、环卫公司)工作是否到位?
非常到位
比较到位
一般
不到位
非常不到位
您主要通过哪些渠道了解环境卫生相关信息或政策?(可多选)
社区/物业公告
宣传栏/横幅
微信群/公众号
新闻媒体
邻里告知
很少关注
您是否愿意参与社区组织的环境卫生整治志愿活动?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
不愿意
您认为提升环境卫生水平,最需要加强哪方面的工作?
加大清扫保洁力度和频次
完善垃圾分类设施与管理
加强执法与监督
提升居民环保意识与参与度
增加资金投入
其他
对“其他”方面的具体建议
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请对您所在区域的“病媒生物(蚊、蝇、鼠、蟑)防制”效果进行评分(1分为效果极差,5分为效果极佳)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为宠物粪便的处理在您所在区域是否成为一个环境卫生问题?
是,问题突出
是,偶有问题
否,处理得当
不养宠物,不清楚
对于宠物粪便管理,您的具体建议是?(可选)
    ____________
建筑装修垃圾在您所在区域是否得到规范堆放和及时清运?
是,非常规范及时
基本规范,偶尔延迟
不规范,堆放混乱
没有装修情况,不清楚
您认为餐饮商户的油烟、污水、厨余垃圾处理是否影响周边环境卫生?
严重影响
有一定影响
影响很小
没有影响
周边无餐饮商户
请描述一处您认为最需要改进的具体环境卫生点位(如:XX路XX号门口、XX小区X号楼旁)
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对于改善该点位的环境卫生,您的具体建议是?
    ____________
您是否支持对破坏环境卫生的行为(如乱扔垃圾、随地吐痰)进行适度处罚?
非常支持
支持
无所谓
不支持
您的姓名(可选)
    ____________
您的联系电话(可选,便于回访核实)
    ____________

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