有害垃圾投放登记表

为规范有害垃圾的收集、运输与处理，保障环境安全，请如实填写以下信息。

投放单位/个人名称

____________

投放主体类型

居民个人

企事业单位

学校/教育机构

医疗机构

其他

投放点详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

投放日期

日期 ____________

投放时间

时 ____________

分 ____________

本次投放的有害垃圾主要种类

废电池（含纽扣电池）

废荧光灯管

废药品及其包装物

废油漆、溶剂及其包装物

废杀虫剂、消毒剂及其包装物

废胶片及废相纸

废温度计、血压计

废矿物油及其包装物

其他

若选择“其他”，请具体说明

____________

有害垃圾预估重量

1公斤以下

1-5公斤

5-10公斤

10公斤以上

有害垃圾包装方式

原包装完好

破损但已密封

散装

其他

包装物材质（如塑料、玻璃、金属等）

____________

垃圾状态是否稳定

是，无泄漏、无挥发

否，存在泄漏或挥发风险

若存在风险，请描述具体情况

____________

本次投放是否属于定期投放

是，定期投放

否，偶尔/首次投放

您是否了解有害垃圾分类的正确方法

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

您获取有害垃圾分类知识的渠道

社区宣传

网络/媒体

单位培训

家人朋友告知

其他

您对当前社区/单位有害垃圾收集设施的便利性满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

对现有有害垃圾收集服务的建议或意见

____________

是否愿意参与后续的回访或调研

愿意

不愿意

您的联系方式（手机/邮箱，用于重要通知或回访，选填）

____________

如有必要，可上传有害垃圾外观照片（选填）

【选择文件】(5MB以内)

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