公厕卫生登记表
本表用于记录公厕日常卫生检查情况，请根据实际检查结果如实填写。
检查日期
日期 ____________
检查时间
时 ____________
分 ____________
检查员姓名
____________
公厕所在位置
省份
城市
区/县
详细地址
公厕类型
独立公厕
附属式公厕
移动公厕
其他
整体环境卫生评分（1分最差，5分最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
地面是否干净、干燥、无积水？
是
否
墙面、隔板是否清洁、无污渍？
是
否
便器（蹲便器/坐便器）是否清洁、无污垢？
是
否
洗手台、镜面是否清洁、无水渍？
是
否
冲水设施是否完好、能正常使用？
是
否
洗手液/肥皂是否充足？
是
否
不提供
擦手纸/干手器是否可用？
是
否
不提供
厕纸是否充足？
是
否
不提供
垃圾桶是否及时清理、未满溢？
是
否
室内是否有明显异味？
是
否
通风设施是否正常运作？
是
是，但效果不佳
否
照明设施是否完好、亮度足够？
是
否
无障碍设施（如有）是否完好、可用？
是
否
不适用
安全标识（如防滑、紧急呼叫）是否清晰、完好？
是
否
消杀记录是否按时填写、完整？
是
否
不适用
本次检查发现的主要问题有哪些？（可多选）
设施损坏
清洁用品短缺
卫生死角
异味严重
垃圾堆积
其他
若选择“其他”问题，请具体说明
____________
针对发现问题的处理措施或建议
____________
本次检查是否合格？
合格
不合格，需整改
整改责任人
____________
预计整改完成日期
日期 ____________
检查员签字
请在此处签名
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