为维护公共环境卫生，请如实填写本次楼道卫生检查登记信息。
检查时间
时 ____________
分 ____________
检查的楼栋号
1栋
2栋
3栋
4栋
5栋
6栋
7栋
8栋
9栋
10栋
检查的楼层范围
1-5层
6-10层
11-15层
16-20层
21层及以上
楼道地面清洁度（1分为非常脏，5分为非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
楼道地面是否有明显垃圾或污渍
是，有垃圾
是，有污渍
是，两者皆有
否，基本干净
楼梯扶手清洁度（1分为非常脏，5分为非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
楼梯扶手是否有灰尘或黏着物
是，有明显灰尘
是，有黏着物
是，两者皆有
否，干净无污
墙面及天花板清洁度（1分为非常脏，5分为非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
墙面是否有涂鸦、蜘蛛网或明显污迹
是，有涂鸦
是，有蜘蛛网
是，有污迹
否，干净整洁
发现的主要问题（可多选）
垃圾未及时清理
地面有油污/水渍
墙面有涂鸦/污损
公共设施损坏
堆放私人杂物
照明故障
其他
若发现堆放私人杂物，请注明具体位置（如：X层楼梯间）