补种备案表
本表用于记录和备案疫苗补种情况，请根据实际情况如实填写。
儿童姓名
____________
儿童性别
男
女
儿童出生日期
日期 ____________
儿童身份证号码/出生医学证明编号
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监护人姓名
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监护人联系电话
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
本次补种原因
漏种
免疫失败
未按程序接种
其他
计划补种日期
日期 ____________
计划补种疫苗名称
____________
疫苗批号
____________
疫苗有效期
日期 ____________
补种前是否进行健康询问/体检？
是
否
补种前有无禁忌症？
无
有
如有禁忌症，请说明
____________
补种后有无不良反应？
无
有
如有不良反应，请描述具体症状
____________
不良反应处理方式
自行观察
门诊就诊
急诊处理
住院治疗
补种单位名称
____________
补种医生/护士姓名
____________
实际补种日期
日期 ____________
补种部位
左上臂
右上臂
左大腿
右大腿
其他
补种部位（其他）
____________
补种后是否告知注意事项？
是，已详细告知
是，简要告知
否
下次预约/随访日期
____________
备注
____________
监护人签字
请在此处签名
签字日期
日期 ____________
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