扬尘污染防治措施备案表
为加强扬尘污染防治管理，请相关单位如实填写本备案表，确保各项防治措施落实到位。
建设单位（全称）
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施工单位（全称）
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监理单位（全称）
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项目名称
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项目详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
计划开工日期
日期 ____________
计划竣工日期
日期 ____________
项目占地面积（平方米）范围
小于10000
10000-50000
50000-100000
大于100000
项目主要施工内容是否涉及大量土方作业、物料运输或露天堆放？
是
否
计划采取的扬尘污染防治措施（可多选）
施工现场围挡封闭
主要道路及场地硬化
车辆冲洗设施
洒水降尘
裸露土方及物料覆盖
建筑垃圾及时清运并覆盖
安装扬尘在线监测设备
其他
若选择“其他”，请具体说明
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是否已制定扬尘污染防治专项方案？
是
否
请上传扬尘污染防治专项方案（PDF格式）
【选择文件】(5MB以内)
扬尘污染防治责任人姓名
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扬尘污染防治责任人联系电话
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是否承诺在施工期间严格落实各项扬尘防治措施？
是
否
是否了解违反扬尘污染防治规定可能面临的法律责任？
是，已明确
否，不了解
本次备案申请日期
日期 ____________
备案申请单位（盖章）
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项目负责人签字
请在此处签名
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