水污染事件登记表

为及时掌握并处理水污染事件,请您如实填写以下信息。感谢您的配合!
污染发现日期
日期    ____________
污染发现时间
时    ____________
分    ____________
污染地点
省份
城市
区/县
详细地址
水体名称(如:XX河、XX水库)
    ____________
水体主要用途
饮用水源
农业灌溉
工业用水
景观娱乐
渔业养殖
其他
污染源或疑似污染源(如:工厂、企业、生活污水等)
    ____________
污染类型
化学污染
重金属污染
有机污染
富营养化
油类污染
病原体污染
其他
污染水体颜色
正常
浑浊
发黑
发红
发绿
其他
水体表面是否有异常
有油膜/浮油
有泡沫
有漂浮物
有死鱼
无异样
水体是否有异常气味?如有,请描述
    ____________
污染影响范围估计
点源附近( <100米)
小范围(100米-1公里)
中范围(1-10公里)
大范围(> 10公里)
不确定
已观察到的影响(可多选)
鱼类死亡
水生植物异常
家禽/牲畜不适
居民生活用水受影响
农田灌溉受影响
暂无直接影响
事件紧急程度
一般
较严重
严重
非常严重
需立即响应
报告人/单位名称
    ____________
报告人联系电话
    ____________
是否已向其他部门报告
若已报告,请说明报告部门及时间
    ____________
现场是否有照片/视频证据
请上传现场照片或视频(最多3个文件)
【选择文件】(5MB以内)
污染现场简要描述(现象、持续时间等)
    ____________
您认为可能的原因是什么?
    ____________
您希望相关部门采取何种措施?
    ____________
其他补充说明
    ____________
您的姓名(选填)
    ____________
您的职业(选填)
    ____________
确认信息属实(签名)
请在此处签名

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