沟渠清理登记表

为有效管理沟渠清理工作，保障排水畅通，请如实填写以下信息。

清理日期

日期 ____________

清理开始时间

时 ____________

分 ____________

清理结束时间

时 ____________

分 ____________

沟渠所在位置（请填写详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

沟渠类型

明渠

暗渠

排水沟

边沟

其他

清理前堵塞程度

轻微

中等

严重

完全堵塞

主要清理物类型（可多选）

淤泥

生活垃圾

枯枝落叶

建筑垃圾

杂草

其他

清理物总量（估算，单位：立方米）

____________

清理方式

人工清理

机械清理

人机结合

使用机械类型（如适用）

____________

清理后水流情况

畅通无阻

基本畅通

仍有轻微阻滞

现场安全措施是否到位

是

否

参与清理人员数量

____________

负责人姓名

____________

负责人联系电话

____________

是否发现沟渠结构损坏

是

否

如发现损坏，请描述损坏位置及情况

____________

是否需要安排后续维修

是

否

待评估

本次清理工作遇到的困难或问题

____________

建议或备注

____________

请上传清理前现场照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传清理后现场照片

【选择文件】(5MB以内)

请对本次清理工作的整体完成质量进行评分（1-5分，5分为最高）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

记录人姓名

____________

记录日期

日期 ____________

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