尊敬的市政维护人员，您好！本表用于收集井盖维修相关情况，以便及时处理并保障公共安全。请根据实际情况如实填写。
井盖所在的具体位置（请详细填写道路、门牌号或地标）
发现井盖问题的具体时间
时 ____________
分 ____________
井盖类型
雨水井盖
污水井盖
电力井盖
通信井盖
燃气井盖
供水井盖
其他
井盖当前状态
完全破损
部分破损/开裂
严重松动
轻微松动
沉降/凹陷
翘起/凸出
异响
其他
井盖问题可能造成的安全隐患
行人绊倒/摔伤
车辆颠簸/爆胎
异物坠井
污水/臭气外溢
漏电风险
暂无明显风险
其他
井盖周边环境
主干道
次干道
人行道
绿化带
小区内部
广场/公园
其他
当前交通影响程度
严重影响交通，需立即处理
对交通有一定影响
对交通影响较小
基本无影响
是否已采取临时警示措施
是，已放置锥桶/围栏
是，已设置简易标识
否，未采取任何措施
不清楚
问题井盖的预估尺寸（直径）
小于50cm
50-70cm
70-100cm
大于100cm
不清楚
井盖材质
球墨铸铁
复合材料
水泥
钢纤维混凝土
其他
不清楚
请评估此问题的紧急程度（1为不紧急，5为非常紧急）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★