咨询备案表

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咨询日期
日期    ____________
咨询人姓名
    ____________
咨询人性别
保密
咨询人联系电话
    ____________
咨询人电子邮箱
    ____________
咨询人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
咨询人年龄阶段
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您是通过何种渠道了解到我们的?
朋友推荐
网络搜索
社交媒体
广告宣传
线下活动
其他
您希望咨询的主要领域是?
法律咨询
心理咨询
职业规划
教育培训
健康管理
投资理财
其他
请简要描述您希望咨询的核心问题或困扰
    ____________
此问题已持续多长时间?
一周以内
一个月以内
三个月以内
半年以内
一年以内
一年以上
该问题对您目前生活/工作的影响程度如何?
轻微影响
中度影响
严重影响
您希望通过本次咨询达成哪些目标?(可多选)
获得专业建议
缓解情绪压力
明确行动方向
学习相关知识/技能
解决具体问题
其他
您是否曾就同一问题寻求过其他帮助?
若曾寻求过其他帮助,请简要说明情况
    ____________
您期望的咨询形式是?
线上语音/视频
线下面谈
均可
您期望的咨询频率是?
单次咨询
一周一次
两周一次
一月一次
视情况而定
您对咨询师的性别有偏好吗?
无偏好
偏好男性
偏好女性
您对咨询师的专业背景或资质有何特别要求?
    ____________
您本次的咨询预算大致在什么范围?
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-5000元
5000元以上
暂不确定
您希望预约咨询的时间偏好是?
工作日白天
工作日晚间
周末白天
周末晚间
时间灵活
您希望开始咨询的大致日期
日期    ____________
是否有其他需要补充说明的情况?
    ____________
您是否愿意接收我们关于服务、活动或知识分享的资讯?
是,愿意接收
否,暂不需要

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