身份信息收集表

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普米族
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乌孜别克族
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鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
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电子邮箱
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
毕业院校
    ____________
所学专业
    ____________
目前工作单位
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现任职务
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
血型
A型
B型
AB型
O型
未知
是否有药物过敏史
若有药物过敏史,请说明过敏药物
    ____________
是否有慢性病史
若有慢性病史,请说明具体疾病
    ____________
请上传身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证反面照片
【选择文件】(5MB以内)
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部分同意(仅用于本次申请)
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