死亡证明登记表
本表用于登记逝者信息，以便办理相关证明手续。请根据实际情况如实填写。
逝者姓名
____________
逝者性别
男
女
逝者出生日期
日期 ____________
死亡日期
日期 ____________
死亡时间
时 ____________
分 ____________
死亡地点
____________
死亡地点类型
医院
家中
养老机构
公共场所
其他
死亡原因（初步）
疾病
自然衰老
意外事故
其他
具体死亡原因或疾病诊断
____________
是否已通知公安机关
是
否
通知单位/人员
____________
逝者身份证号码
____________
逝者户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
逝者常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
逝者婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
逝者主要职业
____________
逝者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
逝者民族
____________
申报人姓名
____________
申报人身份证号码
____________
申报人联系电话
____________
申报人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
其他
其他主要亲属姓名及关系
____________
遗体处理方式
火化
土葬（符合规定地区）
其他
拟选择的殡仪馆或安葬地点
____________
其他需要说明的情况
____________
申报人签字
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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