死亡信息登记表

本表用于登记逝者的相关信息,请填写人根据实际情况如实填写,以便进行后续的流程处理。
逝者姓名
    ____________
逝者性别
逝者出生日期
日期    ____________
逝者死亡日期
日期    ____________
逝者民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
逝者身份证号码
    ____________
逝者户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
逝者死亡地点
省份
城市
区/县
详细地址
死亡地点类型
医疗机构
家中
养老机构
公共场所
其他
死亡原因
自然衰老
疾病
意外事故
其他
若因疾病死亡,请填写具体疾病名称
    ____________
是否已开具《居民死亡医学证明(推断)书》
填写人姓名
    ____________
填写人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
填写人联系电话
    ____________
填写人联系地址
    ____________
遗体处理方式
火化
土葬(需符合当地规定)
其他
是否已联系殡仪服务机构
若有殡仪服务机构,请填写机构名称
    ____________
是否有宗教信仰相关的殡葬仪式需求
若有宗教信仰需求,请简要说明
    ____________
是否已通知逝者其他主要亲属
是,已全部通知
是,部分已通知
否,尚未通知
逝者生前工作单位(如适用)
    ____________
是否涉及遗产继承相关事宜需要登记
其他需要补充说明的情况
    ____________

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