困难信息收集表

感谢您参与本次信息收集。本问卷旨在了解您在特定领域或情境下可能遇到的困难与挑战。请根据您的实际情况如实填写,您的反馈将为我们提供宝贵参考。
您的姓名或称呼
    ____________
您目前在生活或工作中遇到的主要困难类型是?
经济压力
职业发展
人际关系
身心健康
学习/技能提升
家庭事务
其他
在应对当前困难时,您曾尝试过哪些方法?(可多选)
自行查阅资料
向亲友寻求建议
咨询专业人士(如医生、心理咨询师、律师)
参加相关培训或课程
寻求社区或公益组织帮助
暂时搁置,等待转机
尚未采取行动
请评估当前困难对您日常生活的影响程度(1-影响很小,5-影响极大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请简要描述您当前遇到的最具体的困难
    ____________
这个困难持续了多久?
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
您有多大意愿主动寻求外部帮助来解决此困难?(0-完全不愿意,10-非常愿意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为解决此困难的最大障碍是什么?
缺乏相关信息/知识
资金或资源不足
时间精力有限
心理或情绪障碍(如焦虑、拖延)
缺乏有效的社会支持
环境或制度限制
其他
您希望获得哪些方面的支持?(可多选)
专业信息与指导
资金或物资援助
心理疏导与情感支持
技能培训机会
人脉资源链接
政策或法律咨询
其他
如果有一个理想的解决方案,您希望它是什么样的?
    ____________
您目前是否在参与任何形式的支持计划或互助小组?
曾经参与过
请评估您对克服当前困难的信心(1-毫无信心,5-信心十足)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望此困难在何时之前得到缓解或解决?(请选择期望的日期)
日期    ____________
您更倾向于通过哪种渠道获取帮助信息?
线上平台/网站
手机应用
线下服务中心
社区活动/讲座
电话热线
熟人推荐
请留下一个您最希望得到改善的具体方面
    ____________
您的年龄段是?
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您目前的就业状况是?
在校学生
在职
待业/求职中
自由职业
退休
其他
您所在的省市区(仅用于数据分析,非必填)
省份
城市
区/县
详细地址
您的联系电话或邮箱(仅用于可能的后续支持联系,非必填)
    ____________
是否愿意匿名分享您的经历,用于帮助面临类似困难的人?
愿意,可匿名分享
不愿意
需要先了解具体用途
对于本次信息收集或潜在的帮助途径,您还有其他任何建议或想法吗?
    ____________

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