本表用于收集您的残疾信息，以便为您提供相应的服务和支持。请如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
残疾类别（可多选）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
未评定
与监护人关系
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
其他
目前主要生活来源
个人收入
家庭供养
社会救助（如低保）
养老保险
其他
已享受的补贴名称（如：困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴等）
主要康复需求
医疗康复
辅助器具
功能训练
心理疏导
职业康复
社会融合
暂无
常用辅助器具（可多选）
轮椅
拐杖/助行器
助听器
假肢/矫形器
盲杖/导盲犬
无障碍设施
其他
无
与紧急联系人关系
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他