贫困证明登记表
本表用于收集申请贫困证明所需的相关信息，请根据实际情况如实填写，以便我们进行审核。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
家庭住址（户籍所在地）
省份
城市
区/县
详细地址
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源（可多选）
务农收入
务工收入
低保/救助金
养老金
子女赡养费
其他
家庭年总收入（元）
____________
家庭人均年收入（元）
____________
家庭主要成员是否患有重大疾病或残疾
是
否
若选择“是”，请简要说明疾病或残疾情况
____________
家庭是否属于建档立卡贫困户
是
否
家庭是否享受最低生活保障
是
否
家庭是否享受其他社会救助（如特困供养、临时救助等）
是
否
若享受，请说明具体救助项目
____________
家庭主要劳动力就业状况
稳定就业
灵活就业/打零工
失业/无业
务农
其他
家庭是否有正在接受非义务教育阶段的学生（高中/中职/大学及以上）
是
否
若有，请填写学生姓名、就读学校及年级
____________
家庭住房情况
自有住房
租赁住房
借住亲友家
其他
住房面积（平方米）
____________
住房结构
钢筋混凝土
砖混
砖木
土木
其他
家庭主要耐用消费品拥有情况（如电视、冰箱、洗衣机等）
基本齐全
部分拥有
非常缺乏
申请贫困证明的主要用途
____________
其他需要说明的家庭困难情况
____________
申请人承诺：以上所填内容均真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名
请在此处签名
请上传相关证明材料（如身份证、户口本、低保证明、病历、收入证明等）
【选择文件】(5MB以内)
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