守法证明登记表
您好！为依法依规办理相关事务，现需对您的情况进行登记。请您根据实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于办理守法证明。感谢您的配合！
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本地户籍
外地户籍
工作单位
____________
职务
____________
申请事由
升学
就业
出国（境）
办理证照
法律事务
其他
申请事由详细说明（如选择“其他”，请在此说明）
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您是否曾被处以行政拘留？
是
否
您是否曾被判处刑罚？
是
否
您是否为正在接受调查的犯罪嫌疑人或被告人？
是
否
您是否为失信被执行人？
是
否
如以上任一问题回答“是”，请简要说明相关情况（时间、事由、处理结果等）
____________
本次申请需附材料（可多选）
身份证复印件
户口本复印件
无犯罪记录承诺书
单位证明
其他证明材料
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
您是否同意授权本登记单位向公安机关查询您的违法犯罪记录？
同意
不同意
申请日期
日期 ____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
备注（其他需要说明的情况）
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