证明发放收集表
为准确办理您的证明申请，请仔细填写以下信息。请确保信息真实有效。
申请人姓名
____________
申请人性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现住址
省份
城市
区/县
详细地址
您需要申请哪种类型的证明？
在读证明
毕业证明
学位证明
工作证明
收入证明
无犯罪记录证明
其他
若选择“其他”，请具体说明
____________
证明用途（如：办理签证、入职、购房等）
____________
证明开具单位/机构名称
XX大学
XX公司
XX派出所
XX社区/街道
其他
若开具单位不在列表中，请填写具体单位名称
____________
与开具单位相关的身份信息（如：学号、工号、部门等）
____________
证明所涉及的时间段（起始日期）
日期 ____________
证明所涉及的时间段（截止日期）
日期 ____________
您需要证明的份数
1份
2份
3份
4份及以上
证明语言要求
中文
中英文对照
其他语言
领取方式
现场自取
快递邮寄
若选择“快递邮寄”，请填写收件人姓名
____________
若选择“快递邮寄”，请填写收件人联系电话
____________
若选择“快递邮寄”，请填写详细收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否需要对证明内容进行特殊备注？
是
否
若需要特殊备注，请详细说明
____________
您是否愿意授权我们核实您的相关信息以办理证明？
愿意
不愿意
请上传申请人的身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传与申请事项相关的辅助材料（如学生证、劳动合同等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您从何处得知本证明申请渠道？
官方网站
微信公众号
朋友/同事推荐
线下公告
其他
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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