证照注销登记表
请根据实际情况填写本表，以协助我们高效处理您的证照注销申请。
申请人姓名
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申请人证件号码
____________
证件类型
居民身份证
护照
港澳台居民来往内地通行证
其他
联系电话
____________
电子邮箱
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人与证照持有人关系
本人
法定代理人
委托代理人
其他
拟注销证照名称
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拟注销证照编号
____________
拟注销证照类型
营业执照
许可证
资质证书
登记证
其他
证照发证日期
日期 ____________
证照有效期至
日期 ____________
注销原因
企业/机构解散
业务终止
证照过期
证照遗失
其他
注销原因详细说明
____________
是否已结清相关税费
是
否
是否已完成相关清算/审计
是
否
请上传证照正本或副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证明文件
【选择文件】(5MB以内)
如为委托办理，是否已上传授权委托书
是，已上传
否，本次为本人办理
请上传其他相关证明文件（如清算报告、审计报告等）
【选择文件】(5MB以内)
备注
____________
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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